La mutuelle en bref !

Selon votre régime obligatoire, la sécurité sociale ne rembourse pas la totalité de vos dépenses de santé.

La mutuelle intervient en complément des remboursements de la Sécurité Sociale.

Quelques exemples
La sécurité sociale laisse à votre charge :

• Les dépassements d’honoraires : En effet, certains médecins appliquent des honoraires supérieures au tarif de convention : ces dépassements restent toujours à votre charge.
• Le forfait journalier hospitalier : Si vous êtes hospitalisé, l’hôpital ou la clinique vous facturera un forfait de 14 euros par jour d’hospitalisation, non remboursé par votre régime obligatoire.
  Il existe quelques cas d’exonération de ce forfait journalier, comme  » cas d’accident du travail ou de maladie professionnelle. »
• La Chambre particulière : Si vous êtes hospitalisé et que vous désirez être seul dans votre chambre, l’hôpital ou la clinique vous facturera un supplément forfaitaire de 30 euros (en moyenne) par jour d’hospitalisation. Certaines cliniques privées pratiquent des prix plus élevés, parfois supérieurs à 100 euros.

La mutuelle permet la prise en charge de tout ou partie des frais liés à la santé en complément ou en supplément des prestations de l’assurance maladie obligatoire.

Distinction entre mutuelles et Sécurité sociale

• La Sécurité sociale est obligatoire, l’adhésion à une mutuelle est libre.
• La cotisation à la Sécurité Sociale dépend des revenus, la cotisation à une mutuelle est généralement fixe (sauf, par exemple, dans la fonction publique ou les armées où elle dépend des revenus).
• La gestion de la sécurité Sociale est le fait d’un Conseil d’Administration où siége l’État, le patronat et les syndicats, la gestion d’une mutuelle est le fait d’une Assemblée Générale et d’un Conseil d’Administration élus par l’ensemble des adhérents.

Les complémentaires santé interviennent comme les mutuelles, en complément de la sécurité sociale, mais elles s’en distinguent par leur régime réglementé par le Code des assurances.

Les avantages de la complémentaire santé :

• Souscription simplifiée
• Prise en charge immédiate
• Sans questionnaire médical
• Garanties viagères
• Tiers Payant en pharmacie
• Remboursement sous 48h
• Aucun délai d’attente
• Assistance médicale en cas d’hospitalisation
• Suivi personnalisé de votre dossier
• Contact avec un seul interlocuteur : votre responsable de clientèle

Exemple de remboursement

Consultation chez un généraliste

• Frais engagés = 23 €
• TC = 23 €
• Remboursement Sécu = 23 *70% * TC =16 €
• Remboursement Mutuelle pour une formule de 100% 23*100% – 16€ = 7€

Consultation chez un spécialiste

• Frais engagés = 35 € TC = 28 €
• Remboursement Sécu = 23 *70% * TC =19,6 €
• Remboursement Mutuelle pour une formule de 100% =28€*100% – 19.6€ = 8.4 €

Une partie du Tarif de convention :

Les remboursements de la sécurité sociale ne sont pas calculés sur le prix réellement payé, mais sur le tarif de convention. En effet, la sécurité sociale fixe « un tarif de convention » pour chaque type d’acte médical.

Votre régime obligatoire vous rembourse un certain pourcentage de ce tarif, variable selon la nature de l’acte médical. Les taux de remboursement varient d’un régime de sécurité sociale à l’autre.